Информация о состоянии здоровья
Ф. И. О.
Дата рождения
Телефон
1. Есть ли у Вас заболевания сердца или сосудов? Если да, какие?
2. Возникают ли у Вас боли в сердце и груди? Если да, как часто?
3. Бывают ли у Вас обмороки или головокружения? Если да, как часто?
4. Бывают ли у Вас отеки и онемение конечностей?
5. Есть ли у Вас проблемы с давлением?
6. Есть ли у Вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Если да, то какие? .
7. Есть ли у Вас диабет? принимаете ли Вы инсулин?
8. Есть ли у Вас проблемы с щитовидной железой? Если да, то какие? .
9. Есть ли у Вас заболевания мочеполовой системы? Если да, то какие?
10. Есть ли у Вас заболевания сосудов нижних конечностей? Если да, то какие? .
11. Есть ли у Вас проблемы со зрением? Если да, то какие?
12. Есть ли у Вас заболевания онкологического характера или тромбофлебит?
13. Имеете ли Вы травмы? Если да, какие и когда?
14. Имели ли Вы хирургические операции? Если да, то какие?
15. Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время? Если да, какие?
16. Беременны ли Вы или был ли у Вас рожден ребенок за последние 6 месяцев? Если да, то были ли осложнения до, во время и после родов?
17. Есть ли у Вас аллергические реакции? Если есть, на что? .
18. Соблюдаете ли Вы диету? Если да, какую?
19. Употребляете ли Вы стимуляторы нервной системы (кофе, энергетики, сигареты)? Если да, какие и как часто?
20. Есть ли у Вас какие-либо жалобы, перенесенные травмы или заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, какие?
Функциональные показатели в покое
1. Рост см
2. Вес в данный момент кг, вес 6 месяцев назад кг
3. ЧСС (пульс утром после сна, в положении лежа) уд./мин.
4. ЧСС (пульс утром после сна, в положении стоя) уд./мин.
5. Артериальное давление мм.рт.ст
6. Частота дыхания в покое цкл/мин
Опыт занятий
1. Опыт занятий спортом / фитнесом / лечебной физкультурой ранее (вид, период, место, форма, интенсивность занятий)
2. Результативность занятий спортом / фитнесом / лечебной физкультурой ранее?
Положительные результаты
Отрицательные результаты
Образ жизни
1. Род деятельности (активности в течение дня)?
2. Питание
3. Вредные и полезные привычки
4. Возможности для восстановления
Цели и ожидания от занятий фитнесом?
Я внимательно прочитал(а) вопросы анкеты о персональной информации. Я понимаю, что данная информация будет использована с целью разработки программы физических упражнений для меня. Я дал(а) правдивые ответы, основанные на заключениях специалистов. Я обязуюсь точно следовать разработанной программе двигательной активности и соблюдать рекомендации специалистов.
Подпись .
Расскажите, что мы можем сделать, чтобы повысить качество Вашей жизни
□ Я хочу снизить вес на кг
□ Лучше выглядеть
□ Повысить мышечный тонус
□ Укрепить уверенность в себе
□ Нарастить мышцы
□ Стать сильнее
□ Мне нужно больше энергии, хочу меньше уставать
□ Я хочу добиться определенной цели в спорте
□ Мне нужно правильно питаться
□ Мне нужно привести в порядок часть своего тела (какую именно?)
У меня есть еще одна важная цель, которой мне бы хотелось добиться. Она заключается в______
Через какое время Вы бы хотели добиться таких изменений и достичь своей цели (целей)?
Сколько дней в неделю Вы сможете выделить для достижения своих целей? .
В какое время дня Вы можете заниматься? □ Утро (7-12) □ День (12-17) □ Вечер (17+)
Обведите то утверждение, которое лучше всего описывает Ваше отношение к занятиям
Я целеустремленный человек / Мне легче заниматься с партнером / Мне легче заниматься, получая регулярную помощь / Я могу потерять интерес к занятиям и мотивацию / Мне нужна постоянная мотивация
Посещали ли Вы фитнес-клуб ранее? □ Да □ Нет
Если посещали, то дайте оценку предыдущим тренировкам:
● Цели предыдущих тренировок
Целей никаких не было. Фитнес для меня – просто активная форма досуга.
Цель полностью достигнута. Хочу просто поддерживать физическую форму.
Цель достигнута в некоторой степени. Я считаю, что можно еще продвинуться в ее достижении
Были ли проблемы с достижением поставленной цели в предыдущий период тренировок?
□ Да □ Нет
Если да, то укажите возможную (с Вашей точки зрения) причину
Опишите предыдущие тренировки: Вы посещали раз в неделю. Занимались по час(а/ов). Укажите по пятибалльной шкале, насколько тяжело Вы переносили нагрузки (от 0 – нагрузок не было вовсе, до 5 – предельная степень утомления) .
● Пользовались ли Вы услугой персонального тренинга? Ощутили ли Вы пользу, нравилось ли Вам тренироваться со своим тренером?
Что нравилось особенно?
Что не нравилось?
● Укажите возможные объективные причины, которые могут повлиять на эффективность тренировочного процесса: возможность выделения достаточного количества времени, регулярность занятий, график и характер работы, особенности режима дня .